Europejska Agencja Leków zwróciła uwagę na zagrożenia dla pacjentów wynikające z obecności na rynku podmiotów (głównie zagranicznych) oferujących tzw. niepotwierdzone terapie komórkowe. Organizatorzy oraz Partnerzy kampanii zauważają, że obok potrzeby podjęcia publicznej debaty w tym temacie, pacjenci powinni otrzymać „narzędzia” w postaci rzetelnych informacji i wskazówek na co zwracać uwagę rozważając podjęcie terapii komórkowej.
Ponadto pacjenci powinni mieć także możliwość poznania różnic pomiędzy tzw. niepotwierdzoną terapią komórkową a sprawdzoną terapią eksperymentalną, która każdorazowo przeprowadzana jest przez renomowany polski ośrodek.
Wychodząc naprzeciw pacjentom Instytut Komunikacji Zdrowotnej wspólnie z Partnerami opracowali zbiór przydatnych informacji.
Jak odróżnić terapię eksperymentalną od tzw. niepotwierdzonej terapii komórkowej?
1. Niepotwierdzona terapia komórkowa, czyli jaka?
Komitet ds. Terapii Zaawansowanych (ang. Committee for Advanced Therapies, CAT) działający przy Europejskiej Agencji Leków (ang. European Medicines Agency, EMA) opublikował 28 kwietnia 2020 r. stanowisko dotyczące stosowania niepotwierdzonych terapii komórkowych (unproven cell-based therapy). Stanowisko CAT jest odpowiedzią dla osób, firm i szpitali promujących niesprawdzone terapie komórkowe w szerokim zakresie chorób, w tym nowotworowych, sercowo-naczyniowych, spektrum autyzmu, porażenia mózgowego, dystrofii mięśniowych i chorób prowadzących do utraty wzroku. EMA zwraca uwagę, że stosowanie niesprawdzonych i nieregulowanych terapii komórkowych może stanowić poważne zagrożenie dla pacjentów, przynosząc im niewielkie korzyści lub ich brak.
Terapie komórkowe są zdefiniowane jako zabiegi z wykorzystaniem komórek od pacjenta lub dawcy, które nie są wykorzystywane do tej samej podstawowej funkcji lub podlegały znaczącym manipulacjom. Z tego powodu takie terapie są regulowane w UE jako produkty lecznicze. CAT podkreśla, że aby pacjenci mogli skorzystać w pełni z obietnicy terapii opartych na komórkach, niezbędne są dobrze zaprojektowane badania kliniczne dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności terapii opartych na komórkach. Badania kliniczne chronią także bezpieczeństwo, godność i prawa pacjentów, informują ich o potencjalnych korzyściach i ryzyku leczenia. Mogą też być wykorzystane do wsparcia autoryzacji w UE, co ostatecznie przyniesie korzyści większej liczbie pacjentów. Oceniając dane z badań klinicznych leków opartych na komórkach CAT sprawdza również, czy jakość tych produktów jest odpowiednio kontrolowana. Po zatwierdzeniu produktów w UE, EMA i krajowe organy ds. leków stale monitorują ich bezpieczeństwo i dzielą się informacjami, aby umożliwić im szybkie podejmowanie decyzji na szczeblu UE w celu ochrony zdrowia pacjenta. W słusznym stanowisku EMA nie wskazano dokładnie, czym są niepotwierdzone terapie komórkowe, dlatego istotne jest szersze przedstawienie tego zagadnienia, aby zrozumieć ten termin.
2. Nie każda terapia niezarejestrowana jest niedopuszczona
Stanowisko przedstawione przez EMA wpisuje się w szerszy nurt dyskusji dotyczący zasadności eksperymentalnych terapii komórkowych. Wcześniej podobne stanowisko opublikowała amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration, FDA), która przypomniała, że eksperymentalne terapie komórkowe, chociaż niezarejestrowane, powinny być nadzorowane (wymagania FDA są analogiczne do przepisów unijnych). Podział terapii komórkowych na cztery ścieżki dostępu (terapie zarejestrowane, badania kliniczne, terapie eksperymentalne oraz terapie niepotwierdzone) został przedstawiony na łamach czasopisma The Lancet w 2018 r. Jeszcze wcześniej, bo już w 2015 r. stanowisko w sprawie leczenia komórkami macierzystymi zajęła The National Stem Cell Foundation of Australia, która publikując The Australian Stem Cell Handbook podzieliła leczenie komórkami macierzystymi na dwie kategorie:
* leczenie eksperymentalne (experimental stem cell treatments) oraz
* niepotwierdzone (unproven stem cell treatments).
Do pierwszej kategorii, oprócz badań klinicznych, zaklasyfikowano procedury nazwane innowacjami medycznymi (medical innovations) polegającymi na kontrolowanym stosowaniu terapii eksperymentalnej. Różnice pomiędzy terapiami niepotwierdzonymi a eksperymentalnymi zestawiono w poniższej tabeli.
Terapie eksperymentalne
|
Terapie niepotwierdzone |
· Uzasadnienie naukowe eksperymentu jest oparte na racjonalnych podstawach (danych literaturowych). Dowody dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności uzyskano w trakcie badań teoretycznych na modelach zwierzęcych;· Plan leczenia został poddany ocenie zewnętrznej (Komisji Bioetycznej);· Możliwość odniesienia korzyści dla indywidualnego pacjenta;· Oferowane pacjentom przez lekarzy specjalistów lub ośrodki w sytuacji, gdy nie ma innej, dostępnej alternatywy leczenia;· Prowadzone przez doświadczonych specjalistów w danej dziedzinie medycyny, w sprawdzonych ośrodkach;· Wymagany Formularz Świadomej Zgody Pacjenta, co zapewnia odpowiednie poinformowanie pacjenta o możliwych ryzykach oraz szansach powodzenia;· Pacjent jest poddawany długotrwałej obserwacji do 12 miesięcy;· Lekarz prowadzący oraz ośrodek przyjmują na siebie pełną odpowiedzialność za prowadzoną terapię;· Efekty leczenia są publikowane jako recenzowane artykuły naukowe. |
· Brak możliwości weryfikacji uzasadnienia naukowego;· Plan leczenia nie jest poddawany zewnętrznej opinii Komisji Bioetycznej;· Brak badania planu leczenia przez Komisję Bioetyczną sprawia, że nie ma kontroli nad tym czy terapia ma szanse przynieść korzyść dla pacjenta;· Brak gwarancji, że terapia oferowana jest pacjentom przez odpowiednio doświadczonych lekarzy, a w skrajnych przypadkach wyłącznie przez marketing bezpośredni (np. przez Internet);· Brak gwarancji wykonywania przez ośrodki o odpowiednim doświadczeniu w leczeniu komórkami macierzystymi;· Brak gwarancji odpowiedniego poinformowania pacjenta o możliwych ryzykach oraz szansach powodzenia (m.in. w związku z brakiem Formularz Świadomej Zgody Pacjenta);· Brak gwarancji odpowiednio długiej opieki po terapii;· Odpowiedzialność za terapię może być rozmyta;· Efekty leczenia nie stanowią podstaw publikacji naukowych, lecz np. jako wypowiedzi samych pacjentów, co utrudnia wiarygodną ocenę skuteczności terapii z perspektywy naukowej. |
Jak wynika z powyższego zestawienia terapie eksperymentalne, które spełniają powyżej opisane warunki – posiadają wszystkie cechy innowacji medycznej scharakteryzowanej przez The National Stem Cell Foundation of Australia.
3. Kiedy terapia jest niepotwierdzona, a kiedy eksperymentalna?
Przytoczone stanowiska poruszają istotny problem terapii prowadzonych niejednokrotnie z naruszeniem podstawowych praw pacjenta oraz brakiem przestrzegania zasad etycznych. Dotykają również istotnej kwestii wytwarzania produktu w nieodpowiednich warunkach, co może prowadzić do istotnych zdarzeń niepożądanych.
Medyczny eksperyment leczniczy prowadzony jest z zastosowaniem produktu leczniczego terapii zaawansowanej (ang. Advanced Therapy Medicinal Product, ATMP) np. z macierzystych komórek mezenchymalnych z galarety Whartona – specyficznej tkanki, która otacza pępowinowe naczynia krwionośne. Produkt wytwarzany jest na indywidualne zamówienie lekarza dla konkretnego pacjenta pod kontrolą Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego. Idea terapii eksperymentalnych wpisuje się w powołanie lekarza, jakim jest niesienie pomocy cierpiącemu pacjentowi. W sytuacjach braku odpowiednich narzędzi, technologii czy leków, bądź istotnych skutków ubocznych w wyniku leczenia standardowego lub możliwego negatywnego wpływu jednej terapii na inną w przypadku zdiagnozowania kilku chorób, lekarz prowadzący pacjenta, działając w ramach polskiego prawa, jest uprawniony do sięgania po środki, których skuteczność nie została w pełni dowiedziona. Musi jednak rozważyć stosunek korzyści do ryzyka, co podlega ocenie bioetycznej. W Polsce takie działanie uregulowane jest w Ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 roku, i podlega opiniowaniu stosownych Komisji Bioetycznych. Również ustawodawstwo Unii Europejskiej w Rozporządzeniu (WE) nr 1394/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie produktów leczniczych terapii zaawansowanej wskazuje taką możliwość w odniesieniu do produktów ATMP, jako tzw. wyłączenia szpitalne (hospital exemption, HE).
Badanie kliniczne nie jest więc alternatywą dla medycznego eksperymentu leczniczego, ponieważ jego celem nie jest leczenie pacjenta.
Każdorazowo przed rozpoczęciem medycznego eksperymentu leczniczego Komisja Bioetyczna rozpatruje, przedkładając pod obrady wniosek, złożony przez zespół lekarzy prowadzących. Przedstawiona tej komisji dokumentacja zawiera szczegółowe informacje dotyczące planowanego medycznego eksperymentu leczniczego, m. in.:
* jasno sprecyzowany cel eksperymentu,
* aktualny stan wiedzy wraz z uzasadnieniem i odniesieniem do dowodów dotyczących potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności stosowania komórek macierzystych w badaniach przedklinicznych na modelach zwierzęcych,
* szczegółowy plan prowadzenia terapii,
* dane wnioskodawcy oraz osób odpowiedzialnych za eksperyment leczniczy – lekarza prowadzącego oraz współpracujący z nim zespół.
Po rozważeniu wszelkich za i przeciw Komisja Bioetyczna – w której skład wchodzą lekarze oraz etycy lub przedstawiciele Kościoła – opiniuje proponowaną terapię komórkową planowaną do przeprowadzenie w Instytucie. Ponadto do Komisji Bioetycznej są przedkładane także następujące dokumenty:
Informacja dla Pacjenta – dokument, który w sposób zrozumiały dla pacjenta, dokładny oraz przejrzysty przedstawia informacje nt. medycznego eksperymentu leczniczego, tj. założenia i cel terapii, pochodzenie komórek, przebieg podania, potencjalne korzyści i działania niepożądane, prawa pacjenta i informacje na temat nadzoru nad terapią. Informujemy w nim pacjentów, że oczekujemy, iż zastosowanie mezenchymalnych komórek macierzystych będzie miało klinicznie pozytywne efekty w postaci spowolnienia rozwoju procesu chorobowego. Przedstawiamy przesłanki wskazujące, że proponowana terapia może mieć wyższą skuteczność od dotychczas stosowanych ze względu na cechy, które posiadają mezenchymalne komórki macierzyste. Podkreślamy jednak, że choroba, z którą zmaga się pacjent, pozostaje chorobą nieuleczalną, a stosowana terapia ma charakter eksperymentalny i żadnych korzyści nie możemy zagwarantować (podobnie nie gwarantują ich również producenci leków zarejestrowanych). Informujemy także pacjentów o możliwości wystąpienia i rodzaju zdarzeń niepożądanych związanych z terapią.
Formularz Świadomej Zgody Pacjenta – ten dokument zawiera informacje dotyczące celu badania, sposobu i warunków jego przeprowadzenia, spodziewanych korzyści, ryzyka i niedogodności z nim związanych oraz możliwości odstąpienia od udziału w eksperymencie. Dokument zawiera także informację, że – zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej – medyczny eksperyment leczniczy, któremu pacjent zamierza się poddać, może spowodować jedynie poprawę komfortu życia, a nie wyleczenie choroby. Pacjent jest także informowany o tym, że ze względu na postępowanie eksperymentalne możliwy jest brak pozytywnego efektu leczniczego. Pacjentowi zostaje również przekazana informacja o prawie do wycofania uprzednio udzielonej zgody na udział w dowolnym momencie i braku jakiegokolwiek wpływu podjęcia takiej decyzji na jego dalsze leczenie i opiekę. Przed podpisaniem dokumentu pacjent ma czas na przemyślenie i ewentualne omówienie treści dokumentu z osobami najbliższymi i niezależnymi doradcami. Formularz Świadomej Zgody został dostosowany do wytycznych opracowanych przez the International Society for Stem Cell Research (ISSCR), które mają pomóc w zapewnieniu pacjentom dostępu do odpowiednich informacji w zakresie terapii z wykorzystaniem komórek macierzystych.
4. Praktyczne wskazówki dla pacjentów
Nazwa własna – Potwierdzona Terapia Komórkowa – która jest wykorzystywana w tytule kampanii, powstała na potrzeby edukacyjne kampanii, aby podkreślić różnice pomiędzy terapiami dobrze scharakteryzowanymi komórkami macierzystymi (np. MSC) a terapiami niepotwierdzonymi, w których zawartość komórek macierzystych jest wątpliwa.
W przypadku Potwierdzonej Terapii Komórkowej, która w Polsce najczęściej ma charakter medycznego eksperymentu leczniczego, mamy do czynienia z zastosowaniem preparatów zawierających wyłącznie lub w bardzo wysokim stopniu komórki mezenchymalne – MSC (nawet 95% i więcej), które wytwarzane są w certyfikowanym laboratorium przez wiele tygodni i kontrolowane pod względem jakości oraz czystości preparatu. Dzięki temu uzyskują właściwości i status tzw. produktu leczniczego terapii zaawansowanej (ATMP). Cały proces odbywa się w rygorze GMP (tzw. Dobrej Praktyki Wytwarzania), właściwym do produkcji leków.
Prezentowane argumenty wyraźnie wskazują, że medyczne eksperymenty lecznicze jednoznacznie zaliczają się do przytoczonych powyżej terapii eksperymentalnych i nie powinny być błędnie utożsamiane z terapiami niepotwierdzonymi. Pacjenci powinni być świadomi fundamentalnych różnic pomiędzy nadzorowanymi terapiami prowadzonymi przez renomowane polskie ośrodki a podejrzanymi terapiami oferowanymi za granicą, w szczególności w krajach niepodlegających jurysdykcji europejskiej i brać pod uwagę opisane powyżej kwestie przy wyborze kliniki, w której zamierzają się poddać terapii komórkowej. Europejska Agencja Leków, podobnie jak jej odpowiedniki na innych kontynentach słusznie zajmują stanowisko ws. terapii komórkowych niepotwierdzonych danymi naukowymi, zwłaszcza prowadzonymi bez odpowiedniego nadzoru, przy użyciu produktów leczniczych niewiadomego pochodzenia i wytwarzanych w warunkach niemających nic wspólnego z zasadami GMP. W swoim stanowisku stwierdza na koniec, że pacjenci, którzy rozważają poddanie się terapiom komórkowym powinni przede wszystkim polegać na opinii swoich lekarzy i od nich uzyskiwać informacje na temat korzyści i ryzyka związanych z proponowanym leczeniem, nie zapominając o sprawdzaniu, czy i w jaki sposób te terapie zostały zatwierdzone przez odpowiednie urzędy.
Więcej przydatnych informacji znajduje się w Poradniku Pacjenta.
